แบบลงทะเบียนขอรับความช่วยเหลือของประชาชน
เทศบาลตำบลสบเตี๊ยะ
ข้อมูลทั่วไป
คำนำหน้า
---คำนำหน้า---
นาย
นาง
นางสาว
ชื่อ
(*ข้อมูลจำเป็น)
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
นามสกุล
(*ข้อมูลจำเป็น)
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
อายุ
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
บ้านเลขที่
(*ข้อมูลจำเป็น)
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
ชุมชน
(*ข้อมูลจำเป็น)
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
หมู่ที่
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
ซอย
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
ถนน
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
ตำบล
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
อำเภอ
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
จังหวัด
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
หมายเลขโทรศัพท์
(*ข้อมูลจำเป็น)
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน
(*ข้อมูลจำเป็น)
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
บุคคลที่สามารถติดต่อได้
คำนำหน้า
---คำนำหน้า---
นาย
นาง
นางสาว
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
ชื่อ-นามสกุล
(*ข้อมูลจำเป็น)
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
หมายเลขโทรศัพท์
(*ข้อมูลจำเป็น)
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
มีความประสงค์ขอให้ เทศบาลนครรังสิต ดำเนินการช่วยเหลือ ดังนี้
1. ด้านสาธารณภัย
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
2. ด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิต
2.1 ด้านอื่นๆ เช่นที่อยู่อาศัย
2.2 ด้านทุนศึกษา
2.3 ด้านการช่วยเหลือรับส่งผู้ป่วยไปโรงพยาบาล
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
3. ด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
4. ด้านการให้ความช่วยเหลือเกษตรกรผู้มีรายได้น้อย
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
5. ด้านอื่นๆ
ด้านอื่นๆ (โปรดระบุ)
กรอกข้อมูลเรียบร้อย.
กรุณาป้อนข้อมูล.
ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานที่เกี่ยวข้องมาด้วยแล้ว
เอกสารแนบที่ 1 (สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน)
เอกสารแนบที่ 2 (สำเนาบัตรทะเบียนบ้าน)
เอกสารแนบที่อื่นๆ (ใบเปลี่ยนชื่อ-นามสกุล , คำนำหน้า , ใบสมรส)
เอกสารแนบที่อื่นๆ (ภาพถ่าย)
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
(*ข้อมูลจำเป็น)
ยืนยันข้อมูลดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการเรียบร้อยแล้ว.
กรุณารับรองว่าข้อมูลดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ.
ยืนยันการลงทะเบียน
